Verzadigd vet zorgt wereldwijd voor veel discussie. Om de belangrijkste argumenten van voor- en tegenstanders op een rij te zetten, gingen dr. Kris-Etherton en dr. Krauss met elkaar ‘in debat’ over de vraag: moeten voedingsrichtlijnen wel of niet aanbevelen om de inname van verzadigd vet zo laag mogelijk te houden.
Tekst: Rob van Berkel
De discussies over verzadigd vet draaien vaak om de vraag of een lage inname van verzadigd vet in de voedingsrichtlijnen moet worden aanbevolen of niet. Om een overzicht te geven van de belangrijkste argumenten voor en tegen gingen twee Amerikaanse wetenschappers met elkaar ‘in debat’. De kern van hun discussie is gepubliceerd in “The American Journal of Nutrition”.
Dit artikel is een samenvatting van die publicatie. Dr. Penny Kris-Etherton onderbouwt het standpunt dat een lage inname van verzadigd vet moet worden aanbevolen in voedingsrichtlijnen. Dr. Ronald Krauss geeft alle argumenten om dat juist níet te doen. Het resultaat is een helder overzicht, waarbij de twee opponenten op sommige punten zelfs overeenstemming weten te vinden.
Standpunt dr. Penny Kris-Etherton: voedingsrichtlijnen moeten WEL aanbevelen om de consumptie van verzadigd vet zo laag mogelijk te houden.
Om haar stelling te verdedigen haalt Kris-Etherton als voornaamste bewijs twee studies aan: de Nurses’ Health Study en de Health Professionals Follow-Up Study. Beide grote Amerikaanse cohortstudies laten zien dat isocalorische vervanging van 5 energie% verzadigd vet geassocieerd is met een verlaagd risico op coronaire hartziekten van respectievelijk:4
- 25% bij vervanging door meervoudig onverzadigde vetzuren (PUFA’s)
- 15% bij vervanging door plantaardige enkelvoudig onverzadigde vetzuren (MUFA’s)
- 9% bij vervanging door koolhydraten uit volkoren granen.
Daarnaast verwijst Kris-Etherton naar een meta-analyse met 4 RCT’s waaruit blijkt dat het vervangen van verzadigd vet door meervoudig onverzadigd vet het risico op coronaire hartziekten met 30% verlaagt.5 Kris-Etherton haalt nog een meta-analyse aan met 13 cohortstudies. Deze laat zien dat deelnemers met de hoogste linolzuur-inname een 15% lager risico hadden op cardiovasculaire incidenten, vergeleken met deelnemers met de laagste inname.6
Rol van PUFA’s
In verschillende studies is ook een verlaging van het risico op hart- en vaatziekten gevonden. Volgens Kris-Etherton geldt die verlaging met name wanneer verzadigd vet door meervoudig onverzadigde vetzuren (PUFA’s) worden vervangen. In de Cochrane-review uit 2015 met 15 RCT’s is gekeken naar het effect van verlaging van de verzadigd vet-inname. Die laat zien dat het risico op cardiovasculaire incidenten met 17% verminderde en dat de verlaging gerelateerd is aan de daling van het totaal-cholesterol.7 Een subanalyse liet overigens zien dat dit alleen gevonden wordt in studies waarin verzadigd vet is vervangen door PUFA’s (RR: 0,73; 95% BI: 0,58-0,92) en niet als ze vervangen woorden door plantaardige enkelvoudige onverzadigde vetzuren (MUFA’s) (RR: 1,00; 95% BI: 0,53-1,89), door koolhydraten (RR: 0,93; 95% BI: 0,79-1,08) of door eiwitten (RR: 0,98; 95% BI: 0,90-1,06). Een effect op verschillende andere uitkomsten werd niet gevonden (zie tabel 1).
Tabel 1: Resultaten uit een Cochrane review naar het effect van verlaging verzadigd vet-inname op cardiovasculaire uitkomsten.7
*significant verlaagd risico, p<0.05.
LDL-cholesterol
Aanvullend wijst Kris-Etherton nog op een uitgebreide systematic review met een regressieanalyse. Die laat zien dat verzadigd vet het LDL-cholesterol laat stijgen en dat een daling van het LDL-cholesterol door cholesterolverlagende medicijnen het risico op atherosclerotische hart- en vaatziekten duidelijk verlaagt.8,9
Aanbevelingen onvoldoende
De verzadigd vet-inname is automatisch lager bij het naleven van voedingsaanbevelingen. Dat bevestigt Kris-Etherton in haar betoog. Toch acht ze het nodig om ook een maximum te stellen aan de verzadigd vet-inname. Want door een maximum aan te houden in verzadigd vet-inname, kunnen voedingsmiddelen die rijk zijn aan verzadigd vet worden opgenomen in de verschillende verzadigd vet-aanbevelingen (<10 energie%, <7 energie%, 5-6 energie%), afhankelijk van de gewenste cholesteroldaling. Dit kan de naleving van voedingsadviezen verbeteren, aldus Kris-Etherton. Zij wijst er tot slot ook op dat een systematic review met 17 studies laat zien dat een hoge inname van verzadigd vet is geassocieerd met een minder rijke en minder gevarieerde microbiota.10
Standpunt dr. Ronald Krauss: voedingsrichtlijnen moeten NIET aanbevelen om de consumptie van verzadigd zo laag mogelijk te houden.
Volgens Krauss zijn er inderdaad studies die laten zien dat het vervangen van verzadigde vetten door meervoudig onverzadigde vetzuren (PUFA’s) het risico op hart- en vaatziekten verlaagt. Maar Kraus wijst op de controverse hierover tussen wetenschappers en op een meta-analyse die erop wijst dat de consumptie van verzadigd vet is geassocieerd met een verlaagd risico op beroerte (zie tabel 2).11
Tabel 2: Resultaten uit een meta-analyse naar verzadigd vet en de associatie met beroerte en subtypen ervan.11
*significant verlaagd risico, p<0.05
**Subarchnoïdale hersenbloeding = bloeding tussen het zachte hersenvlies en het spinnewebvlies.
Interpretatie en andere factoren
Argumenten voor het verlagen van de verzadigd vet-inname hebben volgens Kraus voornamelijk betrekking op het vervangen van verzadigde vetten door onverzadigde vetten. De gunstige gevolgen daarvan hoeven echter niet veroorzaakt te worden door alleen het verlagen van de verzadigd vet-inname. Een gunstig effect van onverzadigde vetten betekent immers niet automatisch een ongunstig effect van verzadigde vetten. De resultaten worden soms volgens Krauss wel op die manier geïnterpreteerd. In de meta-analyse met 4 RCT’s die Kris-Etherton eerder aanhaalde was de inname van PUFA’s hoog (13-21 energie%) en dat kan op zichzelf voor de gunstige effecten hebben gezorgd.6 Bovendien was in drie van de vier studies in de groep met verzadigd vet de inname van transvetzuren relatief hoog. In de vierde studie werd geen verlaagd risico gevonden op coronaire hartziekten.
Omega 3 en direct bewijs
Krauss wijst verder op studies die laten zien dat suppletie met omega 3-vetzuren gunstige effecten heeft op hart- en vaatziekten zonder dat er voedingsaanpassingen hebben plaatsgevonden.12 En er is volgens Krauss geen enkele studie die overtuigend laat zien dat een hoge inname van verzadigd vet op zichzelf verantwoordelijk is voor een verhoogd risico op hart- en vaatziekten.13, 14
Large dense of small dense LDL-cholesterol
Bij de redenering dat verzadigde vetten het risico op hart- en vaatziekten verhogen doordat die het LDL-cholesterol laten stijgen, plaatst Krauss de nodige vraagtekens. Studies naar het effect van cholesterolverlagende medicijnen op hart- en vaatziekten worden ook niet zomaar vertaald naar voedingsinterventies. Belangrijk is ook dat studies laten zien dat het verlagen van de verzadigd vet-inname vooral het large dense LDL-cholesterol laat dalen. En het large dense LDL-cholesterol is minder sterk gecorreleerd aan hart- en vaatziekten dan small dense LDL-cholesterol.15
Inflammatie
In vitro- en dierstudies laten zien dat verzadigde vetten voor cellulaire inflammatie kunnen zorgen en dat dit het atherosclerotisch proces versnelt. Interventiestudies in mensen vinden daarvoor meestal geen bevestiging.16
Bijeffecten
Krauss wijst op het belang dat ook ongunstige bijeffecten van een lagere inname van verzadigd vet worden benoemd. Het verlagen van de verzadigd vet-inname is volgens Krauss geen probleem wanneer dat daadwerkelijk leidt tot een lagere energie-inname of een isocalorische vervanging door onverzadigde vetten. Dat zou vooral gunstig zijn voor mensen met obesitas en een verhoogd risico op hart- en vaatziekten. Maar dat een lagere verzadigd vet-inname ook daadwerkelijk leidt tot een lagere energie-inname of een vervanging door onverzadigde vetzuren is niet te garanderen. Hiervoor wijst Krauss op gevolgen van het ‘Let op vet’– tijdperk; een hogere inname van geraffineerd zetmeel en suiker. Daarnaast is het bij vervanging lastiger om van belangrijke voedingsstoffen voldoende binnen te krijgen.
Niet alle verzadigde vetzuren zijn hetzelfde
Volgens Krauss gaat het advies om de verzadigd vet-inname te verlagen voorbij aan het feit dat verzadigde vetzuren van elkaar verschillen op basis van ketenlengte. En het houdt er geen rekening mee dat mensen voedingsmiddelen consumeren en geen losse voedingsstoffen. De gezondheidseffecten van verzadigde vetzuren met verschillende ketenlengtes verschillen sterk en zijn ook afhankelijk van het voedingsmiddel waar ze in zitten. Als voorbeeld noemt Krauss de verschillen tussen verzadigde vetten in zuivel en die in vlees. Bij zuivel wordt een verlaagd risico op hart- en vaatziekten gevonden, bij vlees niet.17 In enkele gevallen wordt bij vlees wel een verhoogd risico gevonden, maar bij zuivel niet, ondanks het feit dat de hoeveelheid verzadigde vetzuren hetzelfde was (zie tabel 3).
Tabel 3: Resultaten uit een studie naar de associatie tussen verzadigd vet uit verschillende bronnen en hart- en vaatziekten.17
*significant verlaagd risico, p<0.05
**significant verhoogd risico, p<0.05
Waarover werden Kris-Etherton en Krauss het eens en waarover niet?
Overeenstemming:
– LDL-cholesterol speelt een causale rol bij het ontstaan van hart- en vaatziekten.
– De huidige aanbevolen eetpatronen zijn niet hoog in verzadigd vet (>10 energie%).
– Het Mediterrane dieet laat zien dat het gehele eetpatroon, onafhankelijk van individuele voedingsstoffen zoals verzadigd vet, het risico op hart- en vaatziekten kan verlagen.
– De aanbeveling om de inname van verzadigd vet te verlagen kan ongunstige gevolgen hebben wanneer het verzadigd vet (of de voedingsmiddelen die daar rijk aan zijn) op een verkeerde manier worden vervangen.
– Het wordt algemeen aanbevolen om bij een verhoogd LDL-cholesterol de inname van verzadigd vet te verlagen.
– De daling van het LDL-cholesterol als gevolg van een verlaagde inname van verzadigd vet kan sterk variëren tussen mensen.
– Individuele verzadigde vetzuren hebben verschillende biologische effecten.
– De voedselmatrix kan het effect van verzadigd op het LDL-cholesterol beïnvloeden
Geen overeenstemming:
– Het verlagen van de verzadigd vet-inname leidt wel/niet tot een lager risico op hart- en vaatziekten.
– Een daling van het LDL-cholesterol door een lagere inname van verzadigd vet voorspelt wel/niet het risico op hart- en vaatziekten.
– Verzadigde vetten beïnvloeden naast het LDL-cholesterol wel/niet andere factoren die het risico op hart- en vaatziekten mogelijk verhogen.
– Er is voldoende/onvoldoende reden om een maximum te stellen aan de verzadigd vet-inname.
Adviezen van Kriss-Etherton en Krauss voor meer onderzoek:
– Onderzoek interacties tussen specifieke verzadigde vetzuren met andere voedingsfactoren, met name de hoeveelheid en het type koolhydraten, op cardiometabole risicofactoren. Zowel bij gezonde mensen als bij mensen met obesitas, glucose-intolerantie, etc.
– Onderzoek of er raciale en etnische verschillen zijn in de effecten van verzadigd vet op cardiometabole risicofactoren.
– Onderzoek de lange-termijnrelatie tussen gezonde eetpatronen met verschillende hoeveelheden verzadigde vetten en mortaliteit en morbiditeit, rekening houdend met het LDL-cholesterol en andere risicofactoren.
– Zoek naar laboratoriumgegevens of beeldvormende studies die het risico op hart- en vaatziekten beter kunnen voorspellen dan die momenteel gebruikt worden, om langdurig onderzoek naar het optreden van hart- en vaatziekten te minimaliseren.
– Bepaal de dosis-responsrelatie tussen verzadigde vetten en cardiometabole risicofactoren. Zowel onder isocalorische condities, waarbij macronutriënten vervangen worden, als bij overvoeding.
– Zoek naar zowel genetische en epigenetische factoren als variaties in het microbioom die kunnen bijdragen aan de verschillende effecten van verzadigd vet op cardiovasculaire risicofactoren.
– Onderzoek nog uitgebreider de effecten van individuele verzadigde vetzuren en voeding rijk aan verzadigd vet (en de voedingsstoffen/voeding die erdoor vervangen worden) op insuline/glucose, inflammatie, trombose, hersengezondheid en chronische ziekten.
– Onderzoek effectieve implementatiestrategieën voor het opvolgen van food-based voedingsrichtlijnen.
Referenties
1. Kris-Etherton PM, Krauss RM. Public health guidelines should recommend reducing saturated fat consumption as much as possible: YES. Am J Clin Nutr. 2020;112(1):13-18.
2. Krauss RM, Kris-Etherton PM. Public health guidelines should recommend reducing saturated fat consumption as much as possible: NO. Am J Clin Nutr. 2020;112(1):19-24.
3. Krauss RM, Kris-Etherton PM. Public health guidelines should recommend reducing saturated fat consumption as much as possible: Debate Consensus. Am J Clin Nutr. 2020;112(1):25-26.
4. Li Y, Hruby A, Bernstein AM, et al. Saturated fats compared with unsaturated fats and sources of carbohydrates in relation to risk of coronary heart disease: a prospective cohort study. J Am Coll Cardiol 2015;66:1538–48.
5. Sacks FM, Lichtenstein AH, Wu JHY, et al. Dietary fats and cardiovascular disease: a Presidential Advisory from the American Heart Association. Circulation 2017;136:e1–e23.
6. Farvid MS, Ding M, Pan A, et al. Dietary linoleic acid and risk of coronary heart disease: a systematic review and meta-analysis of prospective cohort studies. Circulation 2014;130:1568–78.
7. Hooper L, Martin N, Abdelhamid A, Davey Smith G. Reduction in saturated fat intake for cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev 2015;6:CD011737.
8. Mensink RP. Effects of saturated fatty acids on serum lipids and lipoproteins: a systematic review and regression analysis. Geneva (Switzerland): World Health Organization; 2016.
9. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/ AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the management of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation 2019;139:e1082–143.
10. Wolters M, Ahrens J, Romaní-Pérez M, et al. Dietary fat, the gut microbiota, and metabolic health—a systematic review conducted within the MyNewGut project. Clin Nutr 2019;38:2504–20.
11. Kang ZQ, Yang Y, Xiao B. Dietary saturated fat intake and risk of stroke: systematic review and dose-response meta-analysis of prospective cohort studies.NutrMetab Cardiovasc Dis 2020;30(2):179– 89.
12. Hu Y, Hu FB, Manson JE. Marine omega-3 supplementation and cardiovascular disease: an updated meta-analysis of 13 randomized controlled trials involving 127 477 participants. J Am Heart Assoc 2019;8(19):e013543.
13. Heileson JL. Dietary saturated fat and heart disease: a narrative review. Nutr Rev 2020;78(6):474–85.
14. Zhu Y, Bo Y, Liu Y. Dietary total fat, fatty acids intake, and risk of cardiovascular disease: a dose-responsemeta-analysis of cohort studies. Lipids Health Dis 2019;18(1):91.
15. Bergeron N, Chiu S, Williams PT, S MK, Krauss RM. Effects of red meat, white meat, and nonmeat protein sources on atherogenic lipoprotein measures in the context of low compared with high saturated fat intake: a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr 2019;110(1):24–33.
16. Siri-Tarino PW, Chiu S, Bergeron N, Krauss RM. Saturated fats versus polyunsaturated fats versus carbohydrates for cardiovascular disease prevention and treatment. Annu Rev Nutr 2015;35:517–43.
17. de Oliveira Otto MC, Mozaffarian D, Kromhout D, et al. Dietary intake of saturated fat by food source and incident cardiovascular disease: the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis. Am J Clin Nutr 2012;96(2):397–404.