Dr. Sandra Iuliano en haar team onderzochten of het risico op vallen en op bot- en heupbreuken bij ouderen afnam als zij dagelijks extra porties zuivel kregen. De resultaten waren opzienbarend: 33% minder botbreuken, 46% minder heupfracturen en 11% minder valpartijen. De studie verscheen in het gerenommeerde British Medical Journal.(1) In een interview vroegen we dr. Iuliano wat dit betekent voor de praktijk en of ouderen met een volledig plantaardig dieet dezelfde resultaten zouden kunnen behalen.
Tekst: Rob van Berkel
Een volwaardige voeding is belangrijk bij ouderen, maar blijkt vaak moeilijk om te behalen. Ouderen kunnen om allerlei redenen minder gaan eten, bijvoorbeeld door ziekte verminderde eetlust of door moeite met kauwen. Maar net zo vaak spelen psychologische problemen (depressie, verdriet), eenzaamheid en dementie en het gebruik van medicatie een rol. Wanneer ouderen een periode lang onvoldoende energie en microvoedingsstoffen binnenkrijgen, is er snel sprake van ondervoeding. Dat kan leiden tot een afname in lichaamsgewicht en spiermassa en tot een verhoogd risico op vallen en botbreuken. Terwijl het risico op vallen en botbreuken bij ouderen al een stuk hoger is, omdat de spier- en skeletmassa afneemt bij het ouder worden.
Interventie bij ouderen
Ouderen hebben vaak een lage inname van voedingsstoffen die betrokken zijn bij een goede botgezondheid en lopen daarmee een verhoogd risico op botbreuken. In zuivel zitten verschillende voedingsstoffen die bijdragen aan een goede botgezondheid, waaronder eiwitten, calcium en fosfor. Kaas is daarnaast ook een goede bron van vitamine K2.(7) In een meta-analyse met 6 gerandomiseerde interventiestudies is gevonden dat zuivel de botmineraaldichtheid verhoogt bij postmenopauzale vrouwen.(8) Een andere meta-analyse met 7 observationele studies laat zien dat een eetpatroon dat rijk is aan zuivel was geassocieerd met een 41% lager risico op een lage botmineraaldichtheid.(9) Het verhogen van de zuivelconsumptie bij ouderen kan een relatief makkelijke, goedkope en veilige oplossing zijn om de botgezondheid op peil te houden. De meest betrouwbare manier om dit te onderzoeken is met een gerandomiseerde en gecontroleerde interventiestudie met een voldoende aantal deelnemers. In Australië is exact dat onderzoek uitgevoerd door dr. Sandra Iuliano (zie interview) en haar team.(1)
Onderzoek in Australië
Het onderzoek is gedaan in 60 zorginstellingen in Australië met 7.195 ouderen (n=7.195).(1) De gemiddelde leeftijd was 89 jaar en 68% van hen was vrouw. Omdat de geleverde zorg van de zorginstellingen vergelijkbaar moest zijn, werden in het onderzoek alleen zorginstellingen meegenomen die geaccrediteerd waren door de Australian Aged-Care Accreditation Agency. Een voorwaarde voor accreditatie is bijvoorbeeld dat alle ouderen een vitamine D-supplement krijgen. Andere voorwaarden om mee te doen aan het onderzoek waren:
- Bewoners consumeerden minder dan 2 porties zuivel per dag
- De calcium-inname van de bewoners was lager dan 600 mg/dag
- De eiwit-inname van de bewoners was lager dan 1 gram per kg lichaamsgewicht per dag
De 60 zorginstellingen werden in 2 groepen verdeeld (zie tabel 1). In de ene groep bleven de bewoners hun gebruikelijke menu krijgen (controlegroep), bij de andere groep werd de zuivelconsumptie verhoogd (zuivelgroep). Dat verhogen van de zuivelconsumptie bereikten de betrokken zorginstellingen door de receptuur te veranderen, de melk te verrijken met melkpoeder of door zuiveltoetjes en -snacks aan te bieden in plaats van voedingsmiddelen met een lagere voedingswaarde. Bewoners met lactose-intolerantie kregen lactosevrije zuivelproducten aangeboden. De totale studieperiode duurde twee jaar en de randomisatie vond per verzorgingshuis plaats. Om het aantal personen in elke groep op peil te houden werden deelnemers die uitvielen door ontslag of overlijden vervangen door andere bewoners. De primaire uitkomst van het onderzoek was het optreden van botbreuken. Secundaire uitkomsten waren valincidentie en veranderingen in botmorfologie en biochemische parameters. Als tertiaire uitkomst is sterfte meegenomen en veranderingen in lichaamssamenstelling.
Tabel 1: Verschillen en overeenkomsten tussen de zuivelgroep en de controlegroep.
Resultaten
Na twee jaar studie waren er van de 60 nog 54 zorginstellingen betrokken, waarvan 25 in de zuivelgroep en 29 in de controlegroep. Drie zorginstellingen in de zuivelgroepen zijn niet aan de studie begonnen. Na 15 en 20 maanden zijn twee zorginstellingen gesloten, maar dit vond plaats na de randomisatie voor het onderzoek. Een verzorgingshuis in de controlegroep kreeg een andere eigenaar.
Veranderingen van de voeding
In de zuivelgroep ging de zuivelinname omhoog van 2 naar 3,5 porties per dag (figuur 1). Een portie bestond uit 250 ml melk, 200 gram yoghurt of 40 gram kaas. De toename in zuivel staat dus gelijk aan bijvoorbeeld 250 ml melk en 100 gram yoghurt of 20 gram kaas. De hogere zuivelconsumptie leidde tot een toename van de inname van eiwit en calcium (tabel 1). Er werden voor het totale eetpatroon geen verschillen in energie-inname gevonden.
Figuur 1: Gemiddelde zuivelconsumptie van de zuivelgroep en de controlegroep bij aanvang en gedurende de studieperiode van 2 jaar. Oranje: controlegroep, blauw: interventiegroep.
* Significant verschil vergeleken met de controlegroep (p<0,05).
Botbreuken, valincidentie en sterfte
Na een gemiddelde follow-up van 12,6 maanden waren er 324 incidenties van botbreuken opgetreden. Daarvan traden 121 (3,7%) botbreuken op in de zuivelgroep en 203 (5,2%) in de controlegroep. Dit betekent dat de zuivelinterventie leidde tot een 33% verlaagd risico op botbreuken (HR: 0,67; 95% BI: 0,48-0,93) (figuur 2). Alle botbreuken waren, op één na, het gevolg van een valincident. Voor heupbreuken werd een 46% verlaagd risico gevonden (HR: 0.54, 95% BI: 0,35- 0,83) (figuur 2). Vanaf 5 maanden werden er verlaagde risico’s gevonden. Dit betekent dat één botbreuk en één heupbreuk per respectievelijk 52 en 82 ouderen wordt voorkomen wanneer de zuivelconsumptie wordt verhoogd vergelijkbaar met de zuivelinterventie uit het onderzoek. De cumulatieve valincidentie was 57% (n=1.879) in de zuivelgroep en 62% (n=2.423) in de controlegroep. De zuivelinterventie leidde daarmee tot een 11% verlaagd risico op vallen (HR: 0,89; 95% BI: 0,78-0,98) (figuur 2). Dit betekent dat één valincident wordt voorkomen per 17 ouderen als de inname van zuivel wordt verhoogd. Tussen de twee groepen werd geen verschil in sterfte gevonden (figuur 2).
Figuur 2: Cumulatieve risico’s op botbreuken, heupbreuken, valincidentie en sterfte in de zuivelgroep en de controlegroep.
Botmorfologie, biochemische parameters en lichaamssamenstelling
Dankzij complexere metingen bij een subgroep is in dit onderzoek ook naar de botmorfologie, biochemische parameters en lichaamssamenstelling gekeken (tabel 2). De metingen vonden plaats bij aanvang en na 12 maanden. Tussen de groepen was een duidelijk verschil te zien in CTX (een maat voor botafbraak) en IGF-1. Daarnaast was bij deelnemers in de zuivelgroep de gemiddelde botmineraaldichtheid van de lumbale wervel en het distale spaakbeen toegenomen. Waar de controlegroep per persoon gemiddeld 1,4 kg was afgevallen, bleef de zuivelgroep op hetzelfde gewicht. Het gewichtsverlies in de controlegroep bestond voor 0,3 kg uit vetvrije massa in de armen en benen en voor 0,8 kg uit vetmassa.
Tabel 2: Gemiddelde procentuele veranderingen vanaf baseline tot maand 12 van biochemische parameters, botmorfologie en lichaamssamenstelling. CTX = Type 1 collageen C-telopeptide (marker voor botafbraak), P1NP = Procollageen 1 N-terminaal collageen (marker voor botopbouw), IGF-1 = Insuline-like Growth Factor-1, BMD = Botmineraaldichtheid.
* Significant verschil vergeleken met baseline binnen de groep (p<0,05). Vetgedrukt = Significant verschil tussen de twee groepen (p<0,05).
Gunstig effect
Bij aanvang van de studie hadden alle ouderen een lagere inname van eiwitten en calcium dan wordt aanbevolen. De auteurs geven aan dat het gunstig effect minder waarschijnlijk was geweest wanneer de ouderen hadden gegeten volgens de aanbevelingen. Een verklaring voor de gunstige effecten van de zuivelinterventie is dat deze heeft gezorgd voor een vertraging van botverlies en minder afname van de microstructuur. Een meta-analyse naar het effect van suppletie met calcium (al dan niet met vitamine D) op incidentie van botbreuken bij 50-plussers laat een vergelijkbaar beeld zien.(10) Bij een eerdere calciuminname van minder dan 700 mg/ dag werd ook een gunstig effect gevonden.
Beperkingen
Ook deze studie had enkele beperkingen. Minder dan de helft van de bewoners had een follow-up van meer dan 15 maanden. Toch werd na 5 maanden al een verlaagd risico gevonden. Verder is het opvolgen van de zuivelinterventie bij 716 bewoners (10%) gecontroleerd.
Conclusie
Ouderen hebben vaak een te lage inname van eiwitten en calcium. Deze studie toont aan dat het verhogen van de zuivelconsumptie bij ouderen van 2 naar 3,5 porties per dag zorgt voor een hogere inname van eiwitten en calcium. Een zeer gunstig effect van de interventie is dat het risico op botbreuken en vallen bij deze kwetsbare groep mensen sterk vermindert. Volgens de auteurs heeft de studie brede implicaties voor beleid in de gezondheidszorg om botbreuken in zorginstellingen en mogelijk ook daarbuiten te voorkomen.