Zorgprofessionals volgen niet altijd de Schijf van Vijf bij het geven van voedingsadvies, want patiënten hebben vaak advies op maat nodig. Welke afwegingen maken zij voor het aanbevelen van zuivel en probiotica? En zijn die afwegingen gebaseerd op adviezen van autoriteiten, eigen ervaringen of de wens van de cliënt?
Tekst: Dr. Anne van der Geest & Dr. Olaf Larsen (Vrije Universiteit, Amsterdam)
In Nederland is voedingsadvies voor de algemene bevolking gebaseerd op de Richtlijnen Goede Voeding van de Gezondheidsraad en de Schijf van Vijf. De ‘patiënt’ valt hier feitelijk buiten, omdat mensen met overgewicht, diabetes type 2 of een andere ziekte, advies op maat nodig hebben. Dat krijgen zij van zorgprofessionals zoals huisartsen en diëtisten die hun cliënt en diens belevingswereld centraal zetten. Het voedingsadvies van zorgprofessionals is dus niet per definitie gebaseerd op de voedingsrichtlijnen, maar is wel evidence-based. Hun adviezen zijn gebaseerd op evaluaties van richtlijnen en op de meest recente wetenschappelijke onderzoeken.
Aanleiding
De gouden standaard bij voedingswetenschappelijk onderzoek is de placebo-gecontroleerde voedingsinterventie. Voedingsinterventies bij ziekte ontberen echter – in het algemeen – sterk bewijs uit grote en hoogwaardige onderzoeken, omdat het meten van fysiologische veranderingen na voedingsinterventies worden belemmerd door verstorende factoren zoals achtergronddieet en intra- en interindividuele variatie (Larsen et al., 2020). Dit betekent dat zorgprofessionals zich ook op andere bronnen moeten baseren. In dit onderzoek is daarom onderzocht welk advies huisartsen en diëtisten aan hun cliënten geven en op welke bronnen dat advies is gebaseerd. Daarbij is specifiek gekeken naar het adviesgedrag met betrekking tot probiotica en zuivelproducten.
Methode
In de studie is gebruik gemaakt van kwalitatieve en kwantitatieve benaderingen om de overwegingen van diëtisten en huisartsen om probiotica en zuivel aan te bevelen in hun praktijk te identificeren en te analyseren. Hiertoe zijn in de eerste fase interviews gehouden met 8 diëtisten en 10 huisartsen. Vervolgens is op basis van deze interviews een vragenlijst ontwikkeld om kwantitatieve gegevens te verzamelen over de relatie tussen de geïdentificeerde overwegingen en het feitelijke adviesgedrag. Om deel te kunnen nemen aan deze studie moesten huisartsen en diëtisten officieel geregistreerd en dus bevoegd zijn om hun beroep uit te kunnen oefenen (Geest et al., 2023).
Resultaten
In de eerste plaats is gekeken in welke mate zuivelproducten en probiotica worden aangeraden door diëtisten en huisartsen en voor welke indicaties. Alle diëtisten schrijven zuivel op enig moment voor en van de huisartsen is dat 80%. 93% van de diëtisten en 58% van de huisartsen adviseren regelmatig probiotica (Tabel 1). Het doel van dit onderzoek was om inzicht te verkrijgen in de overwegingen om zuivelproducten en probiotica te adviseren. In de rest van dit artikel worden de diëtisten en huisartsen als een groep beschouwd.
In Figuur 1 is weergegeven welke probiotica en zuivelproducten worden aangeraden. Als er zuivelproducten worden aangeraden dan geldt voor 80% van de gevallen dat verschillende zuivelproducten of de zuivelgroep als geheel wordt aangeraden. Als er probiotica wordt aangeraden dan wordt in ongeveer een derde van de gevallen gekozen voor een voedingssupplement, een derde gefermenteerde zuivelproducten en in een derde van de gevallen voor andere probiotische voedingsmiddelen.
In een subanalyse zijn statistische verschillen te zien tussen de productsoorten die worden geadviseerd door de verschillende zorgverleners. In vergelijking met huisartsen werden probiotische supplementen statistisch vaker geadviseerd door diëtisten, terwijl huisartsen significant vaker gefermenteerde zuivel adviseerden. In de categorie zuivel werd yoghurt statistisch vaker geadviseerd door diëtisten dan door huisartsen, terwijl huisartsen statistisch gezien vaker een combinatie van yoghurt, melk en kaas adviseerden in hun praktijk.
Figuur 1. Soorten zuivel (links) en probiotica (rechts) die worden geadviseerd.
Zorgprofessionals adviseerden vooral een combinatie van yoghurt, melk en kaas.
Gefermenteerde zuivel, supplementen en een combinatie worden in gelijke mate geadviseerd.
Motivatie voorschrijfgedrag
Omdat zuivelproducten worden aangeraden in de Richtlijnen goede voeding en de Schijf van Vijf, is het niet verrassend dat deze door zorgprofessionals worden aanbevolen. Het is ook aantoonbaar dat deze producten daadwerkelijk worden ingezet bij ziekten, ondervoeding of botontkalking in de klinische praktijk.
In figuur 2 is een overzicht gegeven van de indicaties waarbij (naast gezonde voeding) er specifiek probiotica en zuivelproducten worden voorgeschreven. Aan diëtisten en huisartsen werd gevraagd bij welke medische indicaties zij probiotica of zuivel adviseren. Meerdere antwoorden waren toegestaan. Voor bijna alle indicaties voor het aanbevelen van probiotica werden significante verschillen gevonden tussen diëtisten en huisartsen. Probiotica bij antibiotica-geassocieerde diarree wordt significant vaker geadviseerd door huisartsen in vergelijking met diëtisten. Bij alle andere indicaties wordt vaker probiotica geadviseerd door diëtisten in vergelijking met huisartsen.
Figuur 2. Aanbevelingen van huisartsen en diëtisten voor probiotica en zuivel bij verschillende klachten en ziekte. * p ≤ 0,05, ** p ≤ 0,01, *** p ≤ 0,001
Overwegingen advies
De centrale vraag van deze studie was wat nu precies de overwegingen zijn om wel of niet zuivel of probiotica te adviseren. Bij dit deel van de studie zijn diëtisten buiten beschouwing gelaten, omdat het percentage van diëtisten die geen zuivel en probiotica adviseren te laag is om goed onderscheid te kunnen maken. In deze studie zijn 23 verschillende soorten overwegingen gevonden voor het adviseren van probiotica en zuivel. Deze overwegingen zijn vervolgens onderverdeeld in 3 categorieën: kennis, houding en externe factoren (zie figuur 3). Hoewel het naleven van protocollen en richtlijnen een belangrijke bepalende factor is voor zorgverleners om al dan niet probiotica en zuivel te adviseren, zijn er nog een aantal andere factoren die de besluitvorming beïnvloeden. Een belangrijke factor voor huisartsen om probiotica en zuivel te adviseren is dat ze aangeven zelf te hebben waargenomen dat patiënten baat hebben bij het gebruik ervan. Sommige drijfveren voor verdere aanbevelingen waren de hoeveelheid kennis die huisartsen zelf over probiotica hebben, hun interesse in de effecten van de interventie, en de patiënten die zelf om een specifieke interventie met probiotica vroegen. Overwegingen die uitsluitend geassocieerd bleken te zijn met adviesgedrag ten aanzien van zuivel waren de perceptie van huisartsen van de hoeveelheid bewijs over de werkzaamheid van zuivel, de overtuiging van huisartsen dat zuivel thuishoort in een gezond dieet, en de zuivelaanbevelingen in wetenschappelijke tijdschriften.
Figuur 2. Overwegingen om probiotica of zuivelproducten te adviseren. De 23 overwegingen zijn gecategoriseerd in drie hoofdthema’s: kennis, houding en externe factoren.
Conclusie
Deze studie is een van de eerste pogingen om het adviesgedrag van zorgverleners met betrekking tot zuivel en probiotica te onderzoeken door meer inzicht te krijgen in de overwegingen die ten grondslag liggen aan hun beslissing om wel of niet te adviseren. Over het algemeen benadrukt de studie de invloed van autoriteit (richtlijn ontwikkelaars, mening van collega’s etc.), expertise (eigen observaties) en patiënt gedreven overwegingen (voorkeur van de patiënt) op het al dan niet adviseren van probiotica en zuivel.
REFERENTIES
- Larsen, O. F. A., Claassen, E., & Brummer, R. J. (2020). On the importance of intraindividual variation in nutritional research. Benef Microbes, 11(6), 511-517. https://doi.org/10.3920/BM2020.0044
- Geest, A. M. v. d., Feddema, J. J., Burgwal, L. H. M. v. d., & Larsen, O. F. A. (2023). The advising behaviour of healthcare professionals; considerations of dieticians and general practitioners regarding dairy and probiotic interventions. Journal of Functional Foods, 105. https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.jff.2023.105558