Een gezonde leefstijl is een belangrijke troef in de behandeling van overgewicht. Toch vallen sommige mensen met obesitas ook met een gezonde leefstijl niet af. Dat komt omdat er sprake is van een belemmerende factor of achterliggende oorzaak. Dr. Bibian van der Voorn weet daar alles van als arts en post-doc onderzoeker bij het Erasmus MC. Zij begeleidt mensen met “complexe obesitas” in het Centrum Gezond Gewicht.
Tekst: Angela Severs (Scriptum) | Foto’s: Michel Campfens
Na de corona uitbraak riep de Vereniging Arts & Leefstijl de overheid op tot meer aandacht voor een gezonde leefstijl. Niet alleen in de strijd tegen overgewicht, maar ook tegen het coronavirus waar obesitas een duidelijke risicofactor is voor een ernstiger beloop (zie kader). Arts & Leefstijl, met in het kielzog duizenden gezondheidsprofessionals, pleitte in een brief voor het opnemen van een gezonde leefstijl in het rijtje van coronamaatregelen als handen wassen en 1,5 meter afstand houden. Van der Voorn was één van de ondertekenaars van de brief. ‘De coronapandemie laat duidelijk zien dat obesitas niet alleen het risico op hart- en vaatziekten en diabetes type 2 verhoogt, maar ook op infectieziekten als Covid-19’, aldus Van der Voorn. ‘Preventie van overgewicht is dus belangrijk en een gezonde leefstijl is daarbij cruciaal.’ Toch ziet Van der Voorn juist patiënten, waarbij een gezonde leefstijl alleen niet de sleutel is tot een gezond gewicht. Van der Voorn: ‘Er heerst altijd al het idee dat obesitas het gevolg is van een gebrek aan discipline en dat er geldt: eigen schuld dikke bult. Bij een significant deel van de mensen die ik zie, blijkt echter sprake van een medische factor die gewichtsverlies in de weg staat, zoals een genetische aanleg, een hormonale stoornis of medicijngebruik.’ Mensen met obesitas hebben het volgens Van der Voorn niet gemakkelijk tijdens de coronacrisis: ‘Sommige van mijn patiënten durven nu nog amper de deur uit omdat ze bang zijn voor een coronabesmetting. Ze denken dat ze geen plek op de intensive care verdienen vanwege hun overgewicht.’ Van der Voorn is bang dat haar patiënten door dit stigma nog verder in de problemen komen. ‘Het geeft bij mijn patiënten extra stress, bovenop de dagelijkse uitdagingen die hun obesitas al genereert, en werkt depressie in de hand. Bovendien bewegen ze minder als ze de deur niet uit durven.’ Van der Voorn kan zich er kwaad om maken. ‘We moeten mensen met obesitas niet met een vinger nawijzen. Nederland is juist één van de weinige Europese landen waar obesitas officieel als een ziekte wordt beschouwd. Dit benadrukt nog maar eens dat obesitas dus geen kwestie is van een disciplineprobleem, maar een ziekte! Dit zou theoretisch voldoende erkenning moeten geven voor mensen met obesitas, echter praktisch merken ze daar nog veel te weinig van.’
‘Obesitas is geen kwestie van een disciplineprobleem, maar een ziekte!’
Van medicijngebruik tot genetische obesitas
Op de polikliniek van het Centrum Gezond Gewicht ziet Van der Voorn een selecte groep mensen met obesitas: ‘Ze zijn vaak al door de nodige diëtisten behandeld, maar leefstijlaanpassingen als gezonde voeding en beweging werkten bij hen niet, of slechts voor korte tijd. Daarom zijn ze naar ons doorverwezen voor verder onderzoek naar eventuele achterliggende oorzaken die afvallen in de weg staan.’ In het Centrum Gezond Gewicht wordt breed onderzoek gedaan naar medicamenteuze, hormonale genetische, gedragsmatige en psychologische factoren. Van der Voorn: ‘Bij het merendeel van de patiënten komen één of meerdere factoren aan het licht, die eerder geen aandacht hebben gekregen, maar wel afvallen tegenwerken. Sec met voedingsaanpassingen en beweging afvallen gaat dan niet lukken. Meestal gaat het om een belemmerende factor, die niet alles verklaart, maar tezamen met andere omstandigheden wel overgewicht in de hand werkt. Denk aan medicijnen als inhalatiecorticosteroïden bij astma of een injectie met steroïden bij gewichtsklachten. Ook hormonale verstoringen spelen vaak een rol, zoals bij een schildklieraandoening, een slaapapneustoornis of het polycysteus ovarium syndroom (PCOS, red.). Daarnaast wordt overgewicht bij naar schatting 5 à 10% van de patiënten die van der Voorn ziet veroorzaakt door genetische obesitas, hersenschade of een psychische aandoening als eetbuistoornis.’
‘Bij 5 à 10% van mijn patiënten wordt overgewicht veroorzaakt door genetische obesitas, hersenschade of een psychische aandoening als eetbuistoornis’
Vooral op het gebied van genetische obesitas gaan de ontwikkelingen de laatste jaren heel snel. Van der Voorn: ‘Er werd altijd gedacht dat genetische obesitas heel zeldzaam is, maar recente data suggereren dat 4% van de mensen met morbide obesitas het heeft. Er worden steeds meer genen gevonden die obesitas kunnen veroorzaken. Deze “obesitasgenen” verstoren de stofwisseling en zorgen bijvoorbeeld voor een verhoogde eetlust of een verlaagd gevoel van verzadiging. Soms blijkt een van deze nieuwe obesitasgenen achteraf in het bloed aantoonbaar bij patiënten, waarbij we eerder geen oorzaak konden vinden.’
GLI als behandeling
Aan genetische obesitas is helaas niet veel te veranderen. Wel kan medicatie uitkomst bieden. Van der Voorn: ‘Er komen steeds meer medicijnen die specifiek ingrijpen op receptoren van genen waardoor bijvoorbeeld het verzadigingsmechanisme in het lichaam beter werkt. Sommige patiënten ervaren hierdoor voor het eerst van hun leven een verzadigingsgevoel.’ Bij andere factoren die een rol spelen bij overgewicht is het zaak om de gevonden factoren eerst zoveel mogelijk aan te pakken. Van der Voorn: ‘Bij gewichtsverhogende medicijnen kijken we of die zoveel mogelijk afgebouwd kunnen worden, of vervangen door andere medicijnen die geen gewichtsverhoging als bijwerking hebben. En hormonale stoornissen gaan we waar mogelijk eerst met bijvoorbeeld medicijnen behandelen.’ En daarna? Van der Voorn: ‘Dan gaan we intensief inzetten op leefstijlaanpassingen. Patiënten gaan individueel of in groepsverband een GLI (gecombineerde leefstijlinterventie) in hun eigen regio volgen.’
‘Bij ongeveer de helft van de patiënten werkt gecombineerde leefstijlinterventie plus Cognitieve Gedragstherapie (GLI+) goed’
Een klein deel van de patiënten volgt in onderzoeksverband een GLI plus Cognitieve Gedragstherapie’ (GLI+) bij het Centrum Gezond Gewicht. Zo wordt onderzocht hoe succesvol een GLI+ is bij deze groep patiënten met ernstige obesitas. Van der Voorn: ‘Bij ongeveer de helft van de patiënten werkt het goed: bij hen is sprake van minimaal 5% gewichtsverlies na 1,5 jaar. Vooral in de eerste 10 weken van de GLI wordt een grote slag geslagen. Het merendeel is dan al 5% afgevallen. Dat lijkt misschien weinig, zeker bij iemand met een BMI van 40, maar naast het gewichtsverlies zijn er juist belangrijke andere gunstige effecten.’ Van der Voorn doelt daarbij niet alleen op een verlaagd risico op metabole aandoeningen als hart- en vaatziekten, maar ook op relatief nieuwe effecten als verbeteringen in het immuunsysteem. De link tussen overgewicht en het immuunsysteem staat door Covid-19 volop in de belangstelling. Van der Voorn: ‘Overgewicht brengt het immuunsysteem uit balans en veroorzaakt een constante, laaggradige ontsteking. Dat verhoogt niet alleen het risico op aderverkalking, maar ook op een infectie, zoals met het coronavirus.’
Stresshormoonmetabolisme
Naast gewichtsverlies en verbetering van het immuunsysteem is er nog een gunstig effect van GLI gevonden: het metabolisme van het stresshormoon cortisol blijkt gedurende de anderhalf jaar durende GLI gunstig te verbeteren. Van der Voorn: ‘Bij het Centrum Gezond Gewicht zijn we gespecialiseerd in onderzoek naar het stresshormoonmetabolisme. We meten daarbij onder andere het cortisolgehalte in het haar. Afhankelijk van de lengte van het haar geeft dat een mooi tijdsbeeld van het cortisolgehalte in het lichaam over een langere periode.’ Cortisol blijkt namelijk in het groeiende haar terecht te komen in een concentratie, die een afspiegeling vormt van het gehalte in het lichaam op dat moment, zonder verstoring van dagelijkse fluctuaties. Haar groeit gemiddeld met 1 cm per maand. Zo kunnen we dus iets zeggen over chronische blootstelling of aanpassingen aan het stresshormoonsysteem. Van der Voorn: ‘Bij aanvang van een GLI blijkt bij circa de helft van de deelnemers sprake van een verhoogde cortisolwaarde. Tijdens de GLI zien we dat het cortisolgehalte in haar bij een groot aantal deelnemers afneemt. De GLI heeft dus niet alleen effect op het lichaamsgewicht. Het lijkt erop dat de GLI meer systemen in balans kan brengen die eerder door overgewicht uit balans waren geraakt. Alleen het getal op de weegschaal zegt dus niet alles.’
Oproep gezonde leefstijl tegen het coronavirus
Momenteel komen twee pandemieën samen: die van het coronavirus en die van overgewicht. En beide versterken elkaar: overgewicht vergroot het risico op een infectie met een slechter beloop. Mensen met obesitas lopen het hoogste risico om ernstig ziek te worden van een Covid-19 infectie en hebben beduidend meer kans om hieraan te overlijden. De remedie zolang er nog geen vaccin is? Een gezonde leefstijl! Volgens Vereniging Arts en Leefstijl zijn gezonde voeding, voldoende beweging, slaap en ontspanning bewezen effectieve middelen om de fysieke weerbaarheid te vergroten tegen infectieziekten. Een gezonde leefstijl verkleint de kans op ernstige symptomen bij een Covid-19 infectie en vergroot de kans op een spoedig herstel. In een brief riep de vereniging de overheid al in mei op om meer aandacht te geven aan een gezonde leefstijl. De brief werd ondertekend door bijna 2.000 medisch specialisten, huisartsen en andere zorgprofessionals. Op 17 december noemde minister Hugo de Jonge (Gezondheidszorg) tijdens de coronapersconferentie voor het eerst het belang van een gezonde leefstijl. ‘De weerstand is gebaat bij een gezonde leefstijl’, aldus de minister.